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《范中林六經辨證醫案》

太陽證發熱(長期低熱)

郭××,女,24歲。北京某醫院醫務人員。

【病史】近三年來,常間歇性低熱。1976年3月,感冒發燒,曾服用感冒沖劑、四環素等藥。其後經常自覺畏寒發熱,常患扁桃體炎和關節痛。腋溫,一般在37.4~38℃,偶爾在38℃以上。曾查血沉25毫米/小時,其它如白血球和基礎代謝均正常。註射卡那黴素後,熱暫退,但始終呈間歇性發作。自1978年初以後,每日皆發熱兩次,體溫在37.5℃上下。雖經治療,未愈。1979年3月來診,按太陽傷寒證發熱論治,兩診熱退。

【初診】3月1日。今晨自覺畏寒發熱,測體溫37.4℃,畏寒發熱、身無汗,兩膝關節疼痛,面色正常,唇淡紅,舌質淡紅而潤、微紫暗,苔黃挾白較膩,脈浮緊。此為太陽傷寒表實證,法宜開腠發汗、安中攘外,以麻黃湯主之。

處方

麻黃10克 桂枝6克 甘草18克 杏仁15克 二劑

【辨證】《傷寒論》雲:“太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。”此為太陽傷寒之主證。柯韻伯曾指出:“麻黃八證……重在發熱身疼,無汗而喘”。本例患者未致肺氣鬱閉,故無喘證,其餘麻黃湯之主證皆備。舌質淡紅潤,苔白,為有寒象,這種舌質,再加淡黃色苔,參之舌微現紫暗,為陳寒鬱滯已久之征。脈浮,病在表,緊則為寒。寒邪外束,身之陽氣不得宣散,故令發熱。此非陽明實熱,故雖發熱而不甚,雖間歇性發熱而非潮熱可比。寒主閉藏,使皮毛閉,故身無汗。營衛阻滯,失正常之衛外機能,故畏寒。寒邪鬱於經脈之間,陽氣不舒,故令骨節疼痛。

此病之初,原為外感風寒之邪,雖遷延三載,但始終纏綿未解,並未傳經。轉來初診時,病仍屬太陽傷寒表實,麻黃證具,故不拘其日,仍當發其汗。

【二診】3月3日。服藥後,身覺微汗出,惡寒減,舌紫暗漸退,苔白滑根部微黃,脈細微緩。尚有輕微發熱,病仍在太陽。服麻黃湯後,發熱惡寒皆減,但現身汗出,脈微緩,營衛失和之象。法宜通陽解表,調和營衛,以桂枝湯加味主之。

處方

桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 生薑60克 大棗10枚 白薇12克 三劑

【三診】3月8日。上方服三劑後熱退。兩日來未再低熱.試體溫36.7℃。膝關節偶爾有短瞬疼痛,微覺頭昏,夢多,此外身無明顯不適,舌脈均轉正常。再少進調和營衛之劑,鞏固療效,並囑其註意飲食起居,避免病情反復。

7月17日隨訪,患者說:自第二診服藥後低熱退,至今未再復發,自覺一直良好。

【按語】從祖國醫學看,發熱的原因,可歸納為外感和內傷兩類。在外感熱病即傷寒病中,發熱為主要見證之一。如太陽病多惡寒發熱;陽明病多蒸蒸發熱或潮熱;少陽病為往來寒熱;少陰病發熱則有寒化熱化之別,還有兼證及陽氣漸復發熱之異;厥陰病發熱主要表現在陰陽勝復過程中,有正勝於邪及陽復太過發熱等不同;唯太陰為至陰,所謂“兩陰相合,無熱可發”。上述諸發熱證,雖性質各不相同,並且不論高熱低熱,均有一定規律性,皆可按六經辨證施治。

本例患者間歇性低熱反復發作,已三年之久,但未傳經。這樣長的時間,始終屬太陽表證,似乎不好理解。實際上,後世《傷寒論》註傢,對此已有闡發,認為太陽病傳變與否,應憑脈證,計日傳經之說,不可拘泥。不過,此證雖未犯他經,卻在太陽經內變化;所謂表虛表實.常可相互轉化。因此,關鍵在於嚴格掌握六經及其傳變規律。本例辨證準確,抓住太陽病惡寒發熱這一基本特征,靈活使用麻黃湯和桂枝湯,先後有別,分寸恰當,故使三年纏綿之疾,數日內迎刃而解。