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《病種臨床路徑》

急性單純性闌尾炎臨床路徑(2009版)

一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標準住院流程

(一)適用對象。第一診斷為急性單純性闌尾炎(ICD10:K35.1/K35.9)

行闌尾切除術(ICD9CM-3:47.09)

(二)診斷依據。

根據《臨床診療指南—外科學分冊》(中華醫學會編著,

人民衛生出版社)

1.病史:轉移性右下腹痛(女性包括月經史、婚育史);

2.體格檢查:體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、

腰大肌試驗、結腸充氣試驗、閉孔內肌試驗;

3.實驗室檢查:血常規、尿常規,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;

4.輔助檢查:腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等;有

右下腹包塊者行腹部超聲檢查,有無闌尾周圍炎或膿腫形成;

5.鑒別診斷:疑似右側輸尿管結石時,請泌尿外科會診;

疑似婦科疾病時,請婦科會診。

(三)治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南—外科學分冊》(中華醫學會編著,

人民衛生出版社)

1.診斷明確者,建議手術治療;

2.對於手術風險較大者(高齡、妊娠期、合並較嚴重內科疾病等),要向患者或傢屬詳細交待病情;如不同意手術,應充分告知風險,予加強抗炎保守治療;

3.對於有明確手術禁忌證者,予抗炎保守治療。

(四)標準住院日為≤7天。

(五)進入路徑標準。

1.第一診斷符合ICD10:K35.1/K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼;

2.有手術適應證,無手術禁忌證;

3.如患有其他疾病,但在住院期間無需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,亦可進入路徑。

(六)術前準備(術前評估)1 天,所必須的檢查項目。

1.血常規、尿常規;

2.凝血功能、肝腎功能;

3.感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

4.心電圖;

5.其他根據病情需要而定:如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。

(七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.按《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)選擇用藥;

2.預防性用藥時間為術前0.5至2小時內或麻醉開始時;

3.如手術時間超過4小時,加用1次;

4.無特殊情況,術後24至48小時內停止使用預防性抗菌藥物。

(八)手術日為住院當天。

1.麻醉方式:連續硬膜外麻醉或聯合麻醉。

2.手術方式:順行或逆行切除闌尾。

3.病理:術後標本送病理檢查。

4.實驗室檢查:術中局部滲出物宜送細菌培養及藥敏試驗檢查。

(九)術後住院恢復≤7天。

1.術後回病房平臥6小時,繼續補液抗炎治療;

2.術後6小時可下床活動,腸功能恢復後即可進流食;

3.術後2-3天切口換藥。如發現切口感染,及時進行局部處理;

4.術後復查血常規。

(十)出院標準(圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸)。

1.患者一般情況良好,恢復正常飲食;

2.體溫正常,腹部無陽性體征,相關實驗室檢查結果基本正常;

3.切口愈合良好(可在門診拆線)。

(十一)有無變異及原因分析。

1.對於闌尾周圍膿腫形成者,先予抗炎治療;如病情不能控制,行膿腫引流手術,或行超聲引導下膿腫穿刺置管引流術;必要時行Ⅱ期闌尾切除術,術前準備同前。

2.手術後繼發切口感染、腹腔內感染或門脈系統感染等並發癥,導致圍手術期住院時間延長與費用增加。

3.住院後出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷,導致住院時間延長與費用增加。

二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為 急性單純性闌尾炎(ICD10:K35.1/ K35.9)

     急診闌尾切除術(ICD9CM-3:47.09)

患者姓名:           性別:    年齡:    門診號:       住院號:      

住院日期:   年  月  日    出院日期:   年  月   日     標準住院日:≤7天

時間

住院第1天(急診手術)

住院第2天(術後第1天)

住院第3天(術後第2天)

  1. 詢問病史,體格檢查
  2. 書寫病歷
  3. 上級醫師、術者查房
  4. 制定治療方案
  5. 完善相關檢查和術前準備
  6. 交代病情、簽署手術知情同意書
  7. 通知手術室,急診手術
  1. 上級醫師查房
  2. 匯總輔助檢查結果
  3. 完成術後第1天病程記錄
  4. 觀察腸功能恢復情況
  1. 觀察切口情況
  2. 切口換藥
  3. 完成術後第2天病程記錄

長期醫囑:

  1. Ⅰ級護理

臨時醫囑:

  1. 術前禁食水
  2. 急查血、尿常規(如門診未查)
  3. 急查凝血功能
  4. 肝腎功能
  5. 感染性疾病篩查
  6. 心電圖
  7. 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片

長期醫囑:

  1. Ⅱ級護理
  2. 術後半流食

長期醫囑:

  1. Ⅱ級護理
  2. 術後半流食

臨時醫囑:

  1. 根據患者情況決定檢查項目

主要

護理

工作

  1. 入院評估:一般情況、營養狀況、心理變化等
  2. 術前準備
  3. 術前宣教
  1. 觀察患者病情變化
  2. 囑患者下床活動以利於腸功能恢復
  1. 觀察患者一般狀況,切口情況
  2. 患者下床活動有利於腸功能恢復,觀察患者是否排氣
  3. 飲食指導

病情

變異

記錄

□無 □有,原因:

1.

2.

□無 □有,原因:

1.

2.

□無 □有,原因:

1.

2.

護士

簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

 

 

 

 

 

 

 

 

 

醫師

簽名

 

 

 

時間

住院第4天(術後第3天)

住院第5天(術後第4天)

住院第6-7天

(術後第5-6天)

  1. 上級醫師查房
  2. 復查血常規及相關生化指標
  3. 完成術後第3天病程記錄
  4. 觀察患者切口有無血腫,滲血
  5. 進食情況及一般生命體征
  1. 觀察切口情況,有無感染
  2. 檢查及分析化驗結果
  1. 檢查切口愈合情況與換藥
  2. 確定患者出院時間
  3. 向患者交代出院註意事項、復查日期和拆線日期
  4. 開具出院診斷書
  5. 完成出院記錄
  6. 通知出院處

長期醫囑:

  1. Ⅱ級護理
  2. 半流食

臨時醫囑:

  1. 復查血常規及相關指標

長期醫囑:

  1. Ⅲ級護理
  2. 普食

臨時醫囑:

  1. 通知出院

主要護理工作

  1. 觀察患者一般狀況及切口情況
  2. 鼓勵患者下床活動,促進腸

功能恢復

  1. 觀察患者一般狀況及切口情況
  2. 鼓勵患者下床活動,促進腸

功能恢復

  1. 協助患者辦理出院手續
  2. 出院指導

病情

變異

記錄

□無 □有,原因:

1.

2.

□無 □有,原因:

1.

2.

□無 □有,原因:

1.

2.

護士

簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

 

 

 

 

 

 

 

 

 

醫師

簽名