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《病歷書寫規范》

第一章 病歷書寫的基本要求

病歷是醫護人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結。它既是確定診斷及制定治療和預防措施的依據,也是總結醫療經驗、充實教學內容和進行科研的重要資料;有時還為政法工作提供真實可靠的素材。完整的病歷還可深刻體現出醫療質量和學術水平的高低。因此,為瞭提高病歷質量,醫護人員必須以極端負責的精神和實事求是的科學態度,嚴肅、認真地書寫病歷。

病歷書寫應遵循以下基本要求:

(1)病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫(指定用其他顏色筆填寫者除外),內容記述一律用漢字(計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外)。

(2)各項記錄必須按規定認真書寫,要求內容完整、真實,語句簡練,重點突出,層次分明,字跡清楚,字不出格、跨行,不得隨意刪劃和貼補。

(3)簡化字應按國務院公佈的《簡化字總表》的規定書寫,不得杜撰,避免錯別字。

(4)疾病診斷及手術名稱編碼依照《國際疾病分類(ICD——9)》書寫。譯名應以人民衛生出版社出版的《英漢醫學詞匯》為準;疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文,但不得用化學分子式。

(5)各項記錄必須有完整日期,按“年、月、日”順序填寫(如1991.11.27)。必要時應加註時間,按照“小時分/上、下午”方式書寫,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12時為12N,午夜12時為12MN。

(6)各項記錄結束時必須簽全名或蓋規定印章,並做到清楚易認。

(7)度量單位必須用法定計量單位。

(8)實習醫師、進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄,必須經其上級醫師審閱,做必要的修改和補充並簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多(每頁5處以上)應及時重抄。

(9)實習醫師、進修醫師或低年資(1~2年)住院醫師書寫住院病歷,高年資住院醫師(或以上醫師)書寫入院記錄,一般應在病人入院後24小時內完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄,待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。

(10)書寫住院病歷的上級醫師在全面瞭解病情的基礎上,對住院病歷認真修改、簽字以示負責後,可不必再寫入院記錄,但必須認真書寫首次病程錄。住院醫師書寫的入院記錄由主治醫師或主治醫師以上者修改。上級醫師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入後72小時內完成